Nombre(Obligatorio) Nombre Apellidos Dirección completa(Obligatorio) Dirección Apartamento / Suite Ciudad Código Postal Teléfono(Obligatorio)Vivienda(Obligatorio) Casa Propia Renta Vive con un familiar ¿Elegible para trabajar en los Estados Unidos?(Obligatorio) Sí No ¿Está trabajando actualmente como empleado o por su cuenta?(Obligatorio) Salario Frecuencia Semanal Quincenal Si no está trabajando. ¿Fecha de ultimo día de trabajo? Razón de desempleo Familiares que viven con ustedNombre Nombre Apellidos Edad Teléfono¿Trabaja? Salario Semanal Nombre Nombre Apellidos Edad Teléfono¿Trabaja? Salario Semanal Nombre Nombre Apellidos TeléfonoEdad ¿Trabaja? Salario Semanal Nombre Nombre Apellidos Edad Teléfono¿Trabaja? Salario Semanal Ayudas¿Recibe usted o un familiar que vive con usted alguna ayuda gubernamental? (Seguro social, suplementario, sellos de alimentos, cash, plan 8, etc.) Cantidad Mensual ¿Tiene algún ingreso de dinero adicional? (pensión, cuenta de retiro, unemployment, worker’s compensation, alimony, child support, etc.) Cantidad Mensual Explicar razón de pedir ayuda, por favor sea explicito:Pruebas Financieras¿Está dispuesto/a a presentar pruebas financieras? Al firmar esta aplicación. Yo doy fe ante Dios que toda la información de mi aplicación es verdadera, correcta y completa, y que no estoy haciendo uso de este beneficio desfavoreciendo a quien verdaderamente lo necesita. Δ
